사  진

(3㎝ × 4㎝)

홍익대학교 사범대학	입 학 원 서
부속유치원

과 정	교육과정 (반 일 반)	만 3세 (2015. 1. 1 ~ 2015. 12. 31)	□	과 정	방과후과정 (종 일 반)	만 3세 (2015. 1. 1 ~ 2015. 12. 31)	□
		만 4세 (2014. 1. 1 ~ 2014. 12. 31)	□			만 4세 (2014. 1. 1 ~ 2014. 12. 31)	□
		만 5세 (2013. 1. 1 ~ 2013. 12. 31)	□			만 5세 (2013. 1. 1 ~ 2013. 12. 31)	□

유  아

성    명

국문                   한문

성  별

남자  /  여자

생 년 월 일

년         월        일

주    소

□□□□□

(자택전화 :                     )

보호자

성    명

(부)

(모)

생 년 월 일

년     월      일 (만   세)

년     월      일 (만   세)

근 무 처

(부)

(모)

휴 대 전 화

(부)

(모)

가족상황

성    명

유아와의 관계

연    령

성    명

유아와의 관계

연    령

등하원 방법

1.유치원 차량 이용

2. 개별 등하원

유치원버스(해당 내용에 √표)

토끼 A	토끼 B	나비 A	나비 B

승하차장소 :

(                              )

*버스 노선도를 참고하여 작성해주십시오.

등하원방법(해당 내용에 √표)

도 보	승 용 차

동반보호자(유아와의 관계):

(                                    )

3.기타사항

◈ 동의서

아래 사항에 대하여 동의합니다.

1. 유치원 교육비를 분기별로 납부합니다.

2. 유아의 안전을 위해 유치원 실내·외 활동모습을 CCTV로 촬영합니다.

3. 유치원 정보 연락 사항을 신속하게 전달하기 위한 SMS 문자 서비스에 학부모의 성명, 휴대전화     번호 등을 제공합니다.

위의 내용을 충분히 읽었으며 동의합니다.       보호자 성명                      (서명)

◈ 개인정보 활용 동의서

본 원서에 기재된 지원자 및 보호자의 개인정보는 다음과 같이 수집되고 있으며, 개인정보보호법에 따라 개인정보 및 권익을 보호하고 개인정보와 관련한 정보주체의 고충을 원활하게 처리할 수 있도록 다음과 같이 수집ㆍ이용ㆍ제공됩니다.

개인정보 파일명	보유목적	수집항목	보유기간	동의여부
생활기록부	유아의 생활지도 및 초등학교 교육과 연계지도 활용을 위한 발달 상황 등 작성	수료·졸업대장번호, 반, 담임성명, 사진, 인적사항(성명, 성별, 생년월일, 주소, 부모 성명, 부모 생년월일), 학적사항, 출결상황, 신체발달상황, 유아발달상황	준영구	※ 유아교육법 제14조 (유치원생활기록)에 의거 동의 없이 처리
홈페이지 회원정보	홈페이지 회원관리	유아성명, 성별, 학급, 생년월일, 아이디, 비밀번호, 보호자 e-mail	회원 탈퇴 시 까지	□ 동의 □ 비동의
교육활동 사진	유치원 홈페이지 운영에 활용	유아 학급, 유아 교육활동 사진	회원 탈퇴 시 까지	□ 동의 □ 비동의
	유치원 각종 인쇄물에 게재	유아 교육활동 사진
국세청 서비스 이용	국세청(연말정산간소 화서비스) 교육비 납입 실적 자료 제공	유아성명, 유아 주민등록번호 ※ 국세청(연말정산 간소화 서비스)에 교육비 납입실적 자료를 제공하지 않을 수 있으며, 이 경우 학부모는 유치원에 직접 방문하여 교육비 납입 증명서를 발급 신청	1년	□ 주민등록번호 제공 동의 □ 비동의
유치원운영 위원회 명부	유치원운영위원회 구성 및 관리	운영위원의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, e-mail	2년	□ 동의 □ 비동의 ※ 운영위원만 해당
제3자 제공	교육관련 기관 제공 유ㆍ보 통합지원망	유아성명, 생년월일, 주소, 전화번호	1년	□ 동의 □ 비동의
유아학비 등록	유아 학비지원 시스템 등록 및 중복수급 방지	유아성명, 주민등록번호, 주소, 학부모 성명, 학부모 주민등록번호, 주소, 학부모 전화번호, 학부모 휴대폰번호, 학부모 메일주소	최종 퇴원 후 5년	□ 동의 □ 비동의

수집한 개인정보는 보유목적 또는 보유기간 종료 시 지체 없이 파기하고, 동의를 받은 목적 이외의 용도로는 사용하지 않습니다.

▶ 개인정보 제3자 제공동의  :  □ 동의함      □ 동의하지 않음

유아  성명 :

학부모(법정대리인) 성명 :                 (인)

연락처 :

유아와의 관계 :

※ 위 개인정보의 수집을 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위의 개인정보 수집에 동의하지 않는 경우 유아의 교육활동에    어려움이 있을 수 있으며 필요시 유치원을 직접 방문해야 하는 등의 불편함이 있음을 알려 드립니다.

※ 학부모님은 유아학비등록과 관련된 개인정보수집에 대한 동의 거부권이 있으나, 동의 거부 시 유아학비지원시스템에  등록할 수 없어 유아학비지원이 불가합니다.

20    년       월       일

홍익대학교사범대학부속유치원장  귀하